一、城乡居民医疗保险待遇标准

（一）城乡居民基本医疗保险待遇标准

1、城乡居民基本医疗保险住院及特殊门诊报销比例

2019年城乡居民基本医疗保险待遇支付比例表

2、城乡居民基本医疗保险免起付线病种：

（1）各类恶性肿瘤（含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗）；

（2）血友病；

（3）地中海贫血；

（4）精神分裂症；

（5）肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术；

（6）骨关节置换术。

3、城乡居民特殊门诊项目定额标准

参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额，当月定额当月有效，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算。

（二）城乡居民高额补充医疗保险待遇标准

参加城乡居民基本医疗保险的参保人在一个自然年度内，住院和特殊门诊就医发生符合医保政策范围内医疗费用，基本医疗统筹基金报销累计达到10万元对应的医疗费用超出部分，由高额补充险报销70%。每人每个年度最高支付限额（封顶）10万元。

（三）城乡居民大病保险（二次补偿）待遇标准

城乡居民基本医疗保险参保人在一个年度内住院和特殊门诊就医符合医保政策范围内，不分医院级别，待遇标准如下：

（1）普通群体：大病保险起付标准调整为15000元，分段报销比例为：15000元以上（不含15000元）至25000元报销50%；25000元以上（不含25000元）至35000元报销60%；35000元以上（不含35000元）报销70%；每人每个年度最高支付限额（封顶）10万元。

（2）困难群体：

① 特困供养人员、孤儿起付标准下调80%，即起付标准为3000元，报销比例达到80%，不设年度最高支付限额。

②建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象、低收入救助对象[指具有我市户籍，家庭人均收入在户籍所在地城镇最低生活保障标准1.5倍以下且家庭财产总值低于当地规定上限的老年人、未成年人、重度残疾人（或严重精神障碍患者）和重病患者，具体由当地民政部门按相关规定认定]等困难群众起付标准下调70%，即起付标准为4500元，报销比例达到70%，不设年度最高支付限额。

二、特殊门诊及异地就医申请流程

（一）城乡居民特殊门诊申办流程

1、申请特殊门诊需提交资料：

（1）慢性病种提供近一年申请病种的记录完整的门诊就医病历或住院记录；

（2）申请慢性病种的疾病诊断证明；

（3）申请慢性病种的相关病理指症检查、检验结果报告单；

（4）急性病种仅需提供疾病诊断证明或住院记录；

（5）本人免冠彩色近照3张及身份证复印件。

2、申请流程

①参保人持上述的门诊、住院记录、本人免冠彩色近照3张以及相关病理指症检查、检验结果报告单到各统筹区核定的特殊门诊首诊定点医院，由首诊医院专家审核参保人各项资料，符合申报条件的填写《阳江市城乡居民基本医疗保险特定项目门诊申请表》并加具专家意见及报首诊医院医务部门加盖公章；

②参保人持首诊医院出具意见并加盖公章的《阳江市城乡居民基本医疗保险特定项目门诊申请表》及上述的门诊病历、检查（验）结果报告单直接到参保地社会保险经办机构业务窗口办理备案录入手续，不需审批，符合申报条件且资料齐全的在社保经办业务窗口即时办结，社保经办机构业务窗口工作人员核对参保人提交的基本医疗保险特定项目门诊各项资料后，为参保人办理备案和信息录入手续，并为参保人打印《特殊门诊证》。

3、首诊定点医院

特定项目门诊首诊定点医院：阳江市人民医院、阳江市中医医院、阳江市第三人民医院、阳江市中西医结合医院、阳江市公共卫生医院、阳江市江城区人民医院、阳春市人民医院、阳春市中医院、阳春民福精神病医院、阳春东风精神病医院、阳东区人民医院、阳东区妇幼保健院、阳江江华医院、阳江网雨大精神病专科医院、阳西县人民医院、阳西县中医院、阳西县精神病医院、阳西县疾病预防控制中心、阳江高新技术产业开发区人民医院、阳江市海陵银海医院。

就诊定点医院由参保人在定点医疗机构范围内自行选择确定一家，原则上年度内不变，如确需变更的，需向参保地社保经办机构提出申请。

（二）异地就医备案流程

1、转外诊治备案流程

①凡需转诊至市外（含省外）诊治的参保人须提供疾病诊断证明、出院小结或各项检查报告单等资料直接到参保地社保经办机构业务窗口填写《广东省异地就医备案登记表》，社保窗口业务经办人员根据参保人提供的资料为参保人进行备案信息录入并直接备案到就医地；参保人亦可直接致电参保地社保经办机构业务科（股）室提出备案申请，并将相关资料传真至相应业务科（股）室作为备案凭证并存档。

②参保人因病情危重或急诊异地入院的，在入院后5个工作日内可按照第①点的备案渠道补办异地就医备案手续。

2、异地定居就医备案流程

长期异地居住、常驻异地工作及异地安置参保人员需向参保地社保经办机构提供长期异地居住的相关证明（异地安置人员与异地长期居住人员户口已迁至异地的，提供户口本或身份证原件或复印件，已办理居住证的提供居住证原件或复印件，不能提供户口本或居住证的由参保人提供书面承诺；常驻异地工作人员提供单位证明）并填写《广东省异地就医备案登记表》，参保地社保经办机构根据参保人员的申请直接备案到就医地，取消需就医地提供的所有审批盖章程序，由参保地社保经办机构直接备案。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，按规定选择就医地已开展异地就医联网结算（含跨省联网结算）的定点医疗机构。长期异地居住、常驻异地工作及异地安置参保人员可在养老金领取地、居住地或工作地2-3个统筹区办理异地就医备案。参保人亦可直接致电参保地社保经办机构业务科（股）室提出备案申请，并将相关资料传真至相应业务科（股）室作为备案凭证并存档。

3、出差、探亲、旅游突发急病住院。

参保人在出差、探亲、旅游途中突发急病住院的，无需办理转诊手续，统筹支付比例和扣减起付线标准按参保地统筹区同级别定点医疗机构的定额标准进行结算。参保人报销医疗费用需提供的资料以及一站式结算流程与市外就医零星报销一致。

三、城乡居民住院及特殊门诊一站式结算流程

（一）住院就医：

1、市内一站式联网结算流程

城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)实行市内一站式联网结算。参保人在市内定点医疗机构就医，办理入院手续时向医院出具本人社会保障卡或身份证原件、特殊门诊就医的向医院出具《城乡居民医保特殊门诊证》，符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由医院收费处按各险种报销比例及限额在医院挂账，参保人只需支付个人自付部分费用。

2、省内异地一站式联网结算流程

①城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)实行市外省内一站式联网结算。参保人到市外已上线即时结算平台的定点医疗机构就医，凭已在参保地社保经办机构备案的《广东省异地就医备案登记表》及个人有效身份证(儿童提供户口本)或社会保障卡办理住院登记手续，符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由医院收费处按各险种报销比例及限额在医院挂账，参保人只需支付个人自付部分费用。参保人因病情危重或急诊先行异地入院的，在入院后5个工作日内且未出院前，需补办异地就医备案手续，经省异地就医系统查验确认后，参保人发生的住院费用，可正常进行异地就医即时结算。办理异地就医备案手续的医疗费用按本市同等级医疗机构相应减少5个百分点。

②参保人没有办理异地就医备案手续，直接到市外省内已上线即时结算平台的定点医疗机构就医，凭个人有效身份证（儿童提供户口本）或社会保障卡办理住院登记手续，符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险（二次补偿）政策的医疗费用由医院收费处按各险种报销比例及限额在医院挂账，参保人只需支付个人自付部分费用。没有办理异地就医备案手续的医疗费用按本市同等级医疗机构相应减少10个百分点。

3、跨省联网结算流程

   已办理跨省联网结算备案手续的城乡居民基本医疗保险参保人凭个人社会保障卡到省外已上线即时结算平台的定点医疗机构办理住院登记手续，符合阳江市城乡居民基本医疗保险政策的医疗费用由医院实行联网结算，参保人只需支付个人自付部分费用。达到补充医疗保险赔付标准的，由参保人携带相关资料到属地社保经办机构办理待遇报销手续。

4、零星报销一站式结算流程

（1）市内外住院零星报销一站式结算流程

参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算基本医疗保险、补充医疗保险的，或基本医疗保险已联网结算、补充医疗保险未结算的，出院结算后凭以下资料到参保地社会保险经办机构报销相关费用：

①出院发票原件；

②医疗费用明细清单原件；

③疾病诊断证明书或出院小结复印件；

④参保人本人身份证复印件；

⑤市外就医的提交《广东省异地就医备案登记表》复印件；

⑥市内就医的提交未进行联网结算的原因说明书；

⑦参保人本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

⑧育龄妇女的生育（含分娩、人流、引产等）需提供计生部门出具的《计划生育服务证》或符合计划生育规定的证明；

⑨由他人代办的提供代办人身份证复印件。

符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由参保地社会保险经办机构审核后出具《阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》进行同步赔付。

（2）住院前72小时内门（急）诊医疗费用一站式结算流程

住院前72小时内在门（急）诊发生的医疗费用全部由参保人与医院结算后到社保经办机构按零星报销结付，统筹支付比例按住院标准，不扣起付线。申报时须提供以下资料：

①门（急）诊发票原件；

②门（急）诊医疗费用明细清单或处方付方原件；

③门（急）诊诊断证明复印件；

④住院发票复印件；

⑤出院小结（记录）复印件；

⑥本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

⑦本人身份证复印件；

⑧《阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》；

⑨由他人待办的提供代办人身份证复印件。

符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由参保地社会保险经办机构审核后出具《阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》进行同步赔付。

（二）特殊门诊就医

1、市内一站式联网结算流程

参保人在市内定点医疗机构进行特殊门诊就医，向医院提交《特殊门诊证》、本人身份证或社会保障卡，符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由医院收费处按各险种报销比例及限额在医院挂账，参保人只需支付个人自付部分费用。

2、市外零星报销一站式结算流程：

我市特殊门诊就医暂未开始市外一站式结算业务，参保人在市外定点医疗机构门诊就医，特殊门诊结算凭以下资料到参保地社会保险经办机构报销相关费用：

①门诊发票原件；

②医疗费用明细清单原件；

③疾病诊断证明书原件和复印件；

④参保人本人《特殊门诊证》；

⑤异地就医备案登记表；

⑥参保人本人社会保障卡；

⑦本人身份证复印件；

⑧由他人待办的提供代办人身份证复印件。

符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由参保地社会保险经办机构审核后出具《阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》进行同步赔付。

四、城乡居民普通门诊办理流程和待遇标准

1、参保人凭本人身份证或社会保障卡，即可在本镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）或本镇（街道）范围内的门诊定点卫生站看门诊，医药费报销50%，一般诊疗费报销70%，每年就诊次数不限，门诊报销金额不设起付线，不设封顶线，单次单项检查超过100元的项目不予报销。

2、市内异地居住、工作的参保城乡居民，凭本人身份证或社会保障卡到户口所属镇卫生院（街道社区卫生服务中心）填写《阳江市城乡居民医保普通门诊市内异地居住（工作）转诊表》，办理普通门诊转出手续，经户口所属镇卫生院（街道社区卫生服务中心）盖章确认后，到现居住、工作地的镇卫生院（街道社区卫生服务中心）办理转入手续，再到现居住、工作地社保经办机构办理转入备案手续，则异地居住、工作的城乡居民可在现居住地、工作地的镇卫生院（街道社区卫生服务中心）及其辖区内的定点村卫生站享受普通门诊待遇报销。

3、参保人在市外居住或工作的，可携带本人身份证或社会保障卡、《异地定居（工作）就医申请表》、医疗发票（原件）和费用清单（原件）回参保地社保经办机构报销普通门诊待遇，年度累计报销50元。

五、城乡居民基本医疗保险参保缴费时间

每年的8月1日至12月31日为办理下一年度新参保申报缴费和参保户增（减）员、参保资料变更时间。

六、特殊人群参保政策

1、特殊人群是指经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵、患严重精神障碍人员等特殊群体。

2、属于特殊群体的人员，在当年医保年度内可以按规定中途参加城乡居民医保，办理参保缴费手续，并从缴费次月起享受医保待遇。

3、新生儿从出生之日起一年内发生的医疗费用，如母亲参加了城乡居民基本医疗保险，可随母亲享受医保待遇；如新生儿母亲没有参加城乡居民基本医疗保险，则新生儿必须在出生后一年内办理参保手续，其参保前所发生的医疗费用才可给予报销。

七、没有身份证或者社会保障卡人群就医手续

没有身份证或社会保障卡的城乡居民基本医疗保险特殊群体参保人，可使用《城乡居民基本医疗保险手册》进行医保登记及医疗费用联网结算。没有社会保障卡或身份证的特殊群体人员（含五保户、低保户），可凭缴费凭据到社保经办窗口办理医保手册，以方便就诊。

八、各县（市、区）办理转外诊治、异地定居就医备案联系电话

江城社保分局：0662-3100578

阳春社保分局：0662-7711890

阳西社保分局：0662-5557279

阳东社保分局：0662-6621626

海陵社保分局：0662-3714228

高新社保分局：0662-3822277